-
Les souffles cardiaques constituent certainement la partie la plus important la plus difficile de l'auscultation cardiaque. Ils ont été décrits pour la première fois Laënnec comme des bruits comparables à celui que fait l'air en sortant d'un soufflet d'où leur nom. Le dépistage d'un "souffle au coeur" a toujours une grande importance car pour les gens et beaucoup de médecins souffle au coeur signifie maladie du coeur ce qui n'est pas vrai.
II y a production d'un souffle c'est-à-dire de vibrations sonores lorsqu'il y a turbulences (le régime d'écoulement du sang n'est plus laminaire et régulier). Ces turbulences peuvent être dues à 3 facteurs :
Ces différents facteurs peuvent être associés.
L'analyse qui conduit à reconnaître le mécanisme d'un souffle et à le classer ainsi apporter un diagnostic doit être entreprise avec méthode.
Auscultation attentive du patient En décubitus dorsal, puis décubitus latéral gauche (MIT), assis debout (IAo) après effort.En explorant toute l'aire cardiaque, pavillon par pavillon.
Pour chaque souffle doivent être précisés :
1) le temps en s'aidant au besoin de la prise du pouls qui marque le début de la systole, le souffle est systolique, diastolique, systolo-diastolique ou continu. Sa localisation exacte dans la systole ou diastole holo, proto, méso ou télésystole ou diastole.
2) le siège d'intensité maximum par rapport aux principaux foyers d'excitation foyer mitral, aortique, pulmonaire, tricuspidien
3) les irradiations électives : dans la direction du courant sanguin, pour les souffles aortiques vers les vaisseaux du cou, pour les souffles mitraux dans l'aisselle et dans le dos
4) l'intensité : après avoir recherché à la palpation le caractère frémissant ou non du souffle qui sera coté de 1 à 6 :
5) le timbre: grave, aigu, musical, roulant...
6) la qualité: crescendo, decrescendo...
7) la fréquence: haute, basse...
8) les variations selon: position du sujet, médicament administré, manoeuvre/effort effectué...
Le premier but de l'auscultation est de classer les souffles en souffles innocents (anorganiques) ou en souffles organiques En fait cette classification n'est pas toujours facile à faire sur l'auscultation et nécessitera parfois des examens complémentaires essentiellement une échocardiographie.
1) SOUFFLES INNOCENTS (anorganiques)
Ces souffles ont un pronostic parfaitement bénin : il peut s'agir d'un souffle fonctionnel lié à une augmentation du débit cardiaque au cours de l'éréthisme cardiaque ou d'une anomalie organique minime et sans conséquence : c'est le cas des anomalies thoraciques (scoliose, syndrome du dos plat). Dans ces différentes anomalies il y a coudure des vaisseaux du pédicule cardiaque, en particulier de l'artère pulmonaire : les plus fréquents de ces souffles sont les souffles de l'infundibulum pulmonaires : ce sont toujours des souffles systoliques. Ce sont même les plus fréquents des souffles systoliques et en présence d'un souffle systolique il faut toujours commencer par se demander s'il ne s'agit pas d'un souffle innocent. Ils ont en commun un certain nombre de caractères qui les différencient des souffles organiques :
Murmure innocent
Ce sont des souffles variables d'un moment à l'autre selon les phases respiratoires, la position du sujet ce qui les opposent à la fixité classique des souffles organiques.
2) SOUFFLES ORGANIQUES (lésionnels) = LES PATHOLOGIES
Ils sont liés à une lésion anatomique donc le plus souvent consécutifs à une atteinte valvulaire.
- Les souffles systoliques organiques
Ces souffles ont un certain nombre de caractères communs : ils sont en général intenses, volontiers frémissants, invariables au cours de l'examen, c'est-à-dire non modifiés par le temps respiratoire et la position du corps . On distingue :
Souffle de sténose aortique
Souffle de sténose pulmonaire
Souffle d'insuffisance mitrale
Souffle de communication interventriculaire
Le souffle systolique du rétrécissement aortique C'est un souffle d'éjection, donc :
Souffle systolique du rétrécissement aortique
II s'accompagne dans les cas typiques :
II n'est pas toujours aussi caractéristique : il peut être maximum à la pointe et être d'intensité modérée ou faible surtout dans les sténoses aortiques à un stade avancé de décompensation cardiaque.
Synthèse Clinique
Le souffle systolique de l'insuffisance mitrale: C'est un souffle de régurgitation donc :
Souffle systolique de l'insuffisance mitrale
II n'est pas toujours aussi caractéristique, il peut être de faible intensité irradiant peu ou pas, de chronologie mésotélésystolique.
Synthèse Clinique
a) Forme avec grande dilatation de l'oreillette gauche : la distension volumineuse de l'oreillette gauche évite au lit pulmonaire de recevoir directement les à-coups de pression. La tolérance fonctionnelle est longtemps bonne mais le risque est l'apparition d'une fibrillation auriculaire et de complications emboliques.
b) Forme avec grande hypertension pulmonaire : l'oreillette gauche se dilate pas donc les perturbations hémodynamiques dues à la régurgitation . transmettent directement au lit artériel pulmonaire, le risque est la survenue d'un oedème aigu du poumon.
Le souffle systolique du prolapsus valvulaire mitral : C'est une insuffisance mitrale modérée donc,
Souffle systolique du prolapsus valvulaire mitral
Clic souvent éphémère ils tend à présenter un crescendo télésystolique.
Synthèse Clinique
La découverte de ce souffle impose la prévention de l'endocardite infectieuse car expose à un risque brutale d'aggravation par rupture de cordage.
Le souffle systolique de la communication inter-auriculaire(CIA): On note la présence d'un ou de deux souffles selon la gravité de la communication et l'augmentation du débit pulmonaire:
Souffle systolique de la communication inter-auriculaire
1) Souffle systolique
2) Souffle diastolique
Ce roulement est augmenté en inspiration profonde.
Le souffle systolique de la communication inter-ventriculaire(CIV):
Souffle systolique de la communication inter-ventriculaire
A côté de cette forme majeure on connait une forme de communication inter-ventriculaire mineure chez l'enfant où le souffle est plutôt proto-systolique et disparaît avec l'âge.
Le souffle systolique de l'insuffisance tricuspidienne:
Ces caractéristiques permettent de bien le différencier d'une insuffisance mitrale dont il constitue le diagnostic différentiel.
- Les souffles et roulements diastoliques
A la différence des souffles systoliques les souffles diastoliques sont toujours pathologiques : s'il y a souffle diastolique il y a maladie du coeur.
Souffle diastolique de l'insuffisance aortique
Souffle diastolique de l'insuffisance aortique
Les signes d'accompagnement
La fuite aortique entraîne souvent une sémiologie cardiaque d'accompagnement d'autant plus nette que l'insuffisance aortique est plus importante qui comporte plusieurs signes :
a) élargissement de la différentielle par diminution de la minima et augmentation de la maxima
b) pouls artériel violent ample et bondissant qui se perçoit mieux en empaumant le bras du malade élevé à la verticale
c) danse des artères qui peut être visible (hypersensibilité artèrielle des vaisseaux du cou).
Synthèse Clinique
Le roulement diastolique du rétrécissement mitral
Souffle diastolique de rétrécissement mitral
le souffle est descrescendo puis crescendo dans la diastole et se termine par un renforcement en présystolique correspondant à la contraction auriculaire avec B1, l'ensemble réalise la classique onomatopée de Duroziez.
Il est mieux perçu après un effort.
Donc :
Synthèse Clinique
Bruit surajouté aux bruits normaux du coeur lié au frottement des 2 feuillets du péricarde en état inflammatoire.
Bruit de frottement péricardique (intense)
II persiste en apnée, il est variable en fonction de la position du patient. II est fugace. II est à différencier des frottements pleuraux qui sont rythmés par la respiration. Sa valeur sémiologique est considérable, il permet d'affirmer le diagnostic de péricardite.
Frottement pleural